Болезнь Шагаса (американский трипаносомоз)

Основные факты

• По имеющимся оценкам, примерно 8 миллионов человек в мире, преимущественно в странах Латинской Америки, инфицированы паразитарным возбудителем болезнь Шагаса Trypanosoma cruzi.
• T. cruzi может передаваться во время беременности или родов (вертикальный путь передачи), триатомовыми клопами (трансмиссивный путь передачи), перорально (через пищу), а также через кровь или продукты крови (гемотрансфузионная передача), при трансплантации органов, а также в случаях нарушения биологической безопасности в лабораториях.
• Болезнь Шагаса поддается излечению в случае раннего назначения противопаразитарной терапии в острой фазе болезни. В хронической стадии лечение и последующее наблюдение могут предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания, а также передачу инфекции во время беременности и родов.
• В отсутствие диагностики и лечения примерно у трети пациентов с хронической инфекцией развиваются нарушения сердечной деятельности, а у каждого десятого пациента наблюдаются желудочно-кишечные, неврологические или комбинированные расстройства, которые могут требовать специфического лечения.
• К основным стратегиям профилактики болезни Шагаса относятся: тестирование и лечение девочек, женщин репродуктивного возраста, новорожденных, а также братьев и сестер инфицированных; борьба с переносчиками (в Латинской Америке); скрининг крови перед переливанием или трансплантацией; как можно более ранняя диагностика, комплексное наблюдение и оказание медицинской помощи; а также распространение информации и санитарное просвещение населения и медицинских работников.

Общая информация

Болезнь Шагаса – паразитарная инфекция, возбудителем которой являются простейшие Trypanosoma cruzi. При этом, распространение данной инвазии, как и забытых тропических болезней, а также социально и экологически обусловленных заболеваний, является следствием наличия комплексных проблем в сфере здравоохранения. Пропущенная или поздняя диагностика, отсутствие лечения или неполное лечение без последующего наблюдения могут превратить ее в жизнеугрожающую патологию.

Мировая численность лиц с инвазией T. cruzi оценивается на уровне 8 миллионов человек, а смертность от нее – на уровне 10 000 случаев в год; при этом считается, что риск болезни Шагаса угрожает более чем 100 миллионам человек. Распространенность болезни Шагаса во всем мире растет, однако главные очаги инфекции находятся в эндемичных районах 21 континентальной страны Латинской Америки (1), в которых основным фактором распространения инфекции являются насекомые-переносчики. В последние годы основным путем передачи инвазии стал вертикальный путь, на долю которого ежегодно приходится более 10 000 новых случаев заболевания.

Болезнь Шагаса названа в честь бразильского врача и ученого Карлуша Шагаса, впервые диагностировавшего это заболевание у пациента 14 апреля 1909 г. В наше время в этот день отмечается Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса.

Ареал распространения

В прошлом ареал распространения болезни Шагаса ограничивался исключительно сельскими районами континентальной части Региона стран Америки. Однако ввиду социально-экологических изменений и роста мобильности населения большинство инфицированных людей сегодня проживают в городских районах, и случаи заболевания отмечаются в 44 странах (включая Канаду, Соединенные Штаты Америки и многие европейские страны и некоторые страны Западной части Тихого океана, Африки и Восточного Средиземноморья).

Пути передачи инфекции

В Латинской Америке паразиты T. cruzi передаются, главным образом, через инфицированные продукты жизнедеятельности кровососущих триатомовых клопов. Типичными местами обитания этих насекомых служат трещины в стенах или кровле жилых домов и таких бытовых построек, как курятники, загоны для скота и складские помещения, в сельских или пригородных районах. Днем насекомые прячутся, активны ночью и питаются кровью животных и человека. Как правило, для укусов клопы выбирают открытые участки кожи, например лицо, и испражняются рядом с местом укуса. Паразиты проникают в организм человека с испражнениями клопов в результате машинального расчесывания чешущегося места укуса или через другие повреждения кожного покрова, а также через глаза или рот. Заражение может также происходить при употреблении пищевых продуктов или напитков, загрязненных T. cruzi, например в результате контакта с инфицированными триатомовыми клопами или обыкновенным опоссумом; такой путь заражения чаще всего вызывает вспышки заболевания. T. cruzi способен также инфицировать различных млекопитающих; одним из наиболее распространенных диких резервуаров инфекции является опоссум.

Во всех районах мира T. cruzi может также передаваться:

• при беременности или во время родов;
• при переливании крови или препаратов крови;
• при трансплантации некоторых органов (например, сердца или почек); и
• в результате нарушения биологической безопасности в лабораториях.

Клинические признаки и симптомы

У болезни Шагаса две стадии. Первая острая фаза длится около двух месяцев после заражения. Хотя в кровеносной системе может циркулировать большое число паразитов, симптомы заболевания в большинстве случаев отсутствуют или носят стертый и неспецифичный характер (повышение температуры тела, головная боль, увеличение лимфатических узлов, бледность, мышечная боль, одышка, отеки и боли в области живота или груди). Гораздо реже после укуса триатомовыми клопами проявляются такие характерные начальные признаки заболевания, как поражения кожи (шагома) или багровый отек одного века (симптом Романьи).

В хронической стадии болезни паразиты концентрируются, главным образом, в тканях сердца или мускулатуре пищеварительного тракта. В течение 10–30 лет с момента заражения до трети больных начинают страдать нарушениями сердечной деятельности, а примерно каждый десятый – желудочно-кишечными (как правило, гипертрофия пищевода или толстой кишки), неврологическими или сочетанными расстройствами. В последующие годы инфекция помимо других клинических проявлений и осложнений может поражать нервную систему, мускулатуру сердца и пищеварительной системы, вызывая аритмию, прогрессирующую сердечную недостаточность и внезапную смерть.

Лечение

Для лечения болезни Шагаса назначаются бензнидазол и нифуртимокс. Оба препарата эффективны против паразита и позволяют полностью излечить заболевание в случае раннего начала лечения в дебюте острой стадии болезни, в том числе при врожденной инфекции. Однако, чем продолжительнее инфекция, тем ниже эффективность данных препаратов; кроме того, у людей пожилого возраста чаще развиваются неблагоприятные и чреватые тяжелыми осложнениями лекарственные реакции. Лечение назначается также пациентам с обострениями инфекции (например, в случае иммуносупрессии) и пациентам в начале хронической стадии болезни, в том числе женщинам и девушкам репродуктивного возраста (до или после беременности) для профилактики врожденной передачи заболевания.

Инфицированным взрослым, особенно с бессимптомным течением болезни, лечение назначать необходимо, поскольку противопаразитарные препараты также могут предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания. В остальных случаях необходимо применять взвешенный подход, учитывая как потенциальные преимущества медикаментозного лечения для предотвращения или задержки развития болезни Шагаса, так и продолжительность курса лечения (до 2 месяцев) и риск побочных реакций (которые развиваются почти у 40% взрослых пациентов). Бензнидазол и нифуртимокс противопоказаны при беременности и лицам с почечной или печеночной недостаточностью. Нифуртимокс также противопоказан людям с неврологическими или психиатрическими расстройствами в анамнезе. Кроме того, пациентам обычно требуется пожизненное наблюдение и специфическое лечение в связи с нарушениями сердечной деятельности и желудочно-кишечными или неврологическими расстройствами.

Контроль и профилактика

Полная ликвидация данного заболевания невозможна ввиду большой численности паразитов T. cruzi и инфицированных ими диких животных (резервуаров) в странах Америки. Вместо этого задачами общественного здравоохранения являются элиминация передачи паразита человеку, своевременное оказание медицинской помощи инфицированным и пожизненное медицинское наблюдение за пациентами.

Вакцины против болезни Шагаса не существует. В Латинской Америке наиболее эффективным методом профилактики болезни является борьба с переносчиками, позволяющая уменьшить контакты между людьми и насекомыми-переносчиками. Для предотвращения инфицирования при беременности или родах, переливании крови и пересадке органов, а также для более эффективной диагностики и оказания помощи затронутым группам населения во всем мире должен проводиться скрининг донорской крови.

В зависимости от географического района ВОЗ рекомендует следующие подходы к профилактике и контролю инфекции:

• проведение адаптированных к различным условиям и целевым аудиториям информационных, просветительских и коммуникационных мероприятий и подготовка соответствующих материалов на основе концепции «Единое здоровье»;
• скрининг новорожденных и более старших детей, рожденных от инфицированных матерей;
• скрининг доноров крови;
• тестирование доноров и реципиентов органов, тканей и клеток;
• обеспечение своевременного доступа к услугам диагностики, лечения и наблюдения;
• распыление инсектицидов остаточного действия в жилых помещениях и на придомовой территории;
• модернизация жилищ и улучшение санитарно-гигиенических условий для предупреждения заражения жилых помещений паразитами;
• использование индивидуальных средств профилактики, например прикроватных сеток, и соблюдение правил гигиены при приготовлении, транспортировке, хранении и потреблении пищи.

Согласно расчетам, расходы на оказание медицинской помощи пациентам с сердечной, желудочно-кишечной, неврологической или комбинированной формой заболевания более чем на 80% превышают стоимость мероприятий по обработке инсектицидами остаточного действия для борьбы с переносчиками и профилактики инфицирования.

Важнейшая роль в повышении эффективности диагностики, лечения, последующего наблюдения, а также регистрации случаев заболевания принадлежит надлежащим образом подготовленным и повышающим свою квалификацию медицинским работникам первичного звена и выше,

Важное значение для повышения показателей раннего выявления болезни имеют оценка доступных методов диагностики (включая быстрые серологические или хемилюминесцентные тесты, молекулярно-биологические тесты) и наиболее экономически эффективных алгоритмов является основополагающим фактором для повышения раннего выявления случаев заболевания. 

Инновации, научные исследования и разработки, а также оценка новых средств диагностики и лекарственных препаратов способствуют ускорению элиминации заболевания как проблемы общественного здравоохранения.

Для поиска новых подходов к профилактике и контролю болезни Шагаса необходимо стимулировать научные исследования в области биомедицины, социальной психологии и экологии, направленные на изучение детерминант и факторов риска болезни Шагаса.

Наконец, для мониторинга количества острых и хронических случаев болезни и активных путей передачи инфекции требуется наличие национальных информационных систем. Подобные системы, однако, существуют лишь в 6 из 44 стран, в которых на сегодняшний день известно о случаях болезни Шагаса.

Деятельность ВОЗ

Начиная с 1990-х гг. ряд успешных межправительственных инициатив в странах Латинской Америки и за ее пределами позволил добиться существенного сокращения распространения заболевания и расширения доступа к диагностике и противопаразитарному лечению болезни Шагаса. По мере введения систематического скрининга во всех банках крови в странах континентальной Латинской Америки и со временем в других странах и на других континентах резко сократился риск передачи T. cruzi при переливании крови.

В 2005 г. ВОЗ официально внесла болезнь Шагаса в список «забытых» тропических болезней. Это способствовало более широкому признанию заболевания в качестве глобальной проблемы в области здравоохранения и сыграло решающую роль в укреплении профилактики, ранней диагностики и назначении противопаразитарного лечения, оказания комплексной медицинской помощи, психосоциального наблюдения, а также в распространении информации, санитарном просвещении и коммуникации. Это также способствовало борьбе с ложной информацией, повышению социального запроса на решение данной проблемы и укреплению политической приверженности делу снижения бремени этой болезни. В мае 2019 г. на семьдесят второй сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был учрежден Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса, который проводится ежегодно 14 апреля.

ВОЗ также прилагает усилия для повышения доступности терапии: Организация с 2011 г. бесплатно распределяет для лечения пациентов с болезнью Шагаса безвозмездно получаемые ей партии нифуртимокса (для лиц любого возраста), а с 2020 г. – бензнидазола (для лиц младше 19 лет). Бензнидазол можно также приобрести по «некоммерческой» цене через Оборотный фонд ПАОЗ, а также через фонд Mundo Sano компании Insud Pharma.

Болезнь Шагаса включена в список заболеваний, подлежащих элиминации в качестве проблемы общественного здравоохранения, в рамках Дорожной карты по борьбе с ЗТБ на 2021–2030 гг., в которой в отношении этого заболевания сформулировано пять целевых задач:

1. верификация ликвидации передачи болезни переносчиками в жилых помещениях;
2. верификация ликвидации гемотрансфузионной передачи болезни;
3. верификация ликвидации передачи болезни при пересадке органов;
4. верификация ликвидации врожденной передачи болезни;
5. повышение до 75% охвата противопаразитарным лечением целевых категорий населения.

На сегодня прерывание передачи болезни переносчиками в жилых помещениях подтверждено на всей территории трех стран Американского региона – Чили, Парагвая и Уругвая, а также на части территории пяти других стран – Аргентины, Бразилии, Колумбии, Перу, Боливии (Многонациональное Государство); т. е. в общей сложности в восьми странах. Всеобщий скрининг доноров крови полноценно реализован во всех континентальных странах Латинской Америки, а в Канаде и Соединенных Штатах Америки приняты национальные рекомендации о тестировании всех доноров, отнесенных по результатам анкетирования к группе риска. В Европейском регионе скрининг доноров крови и скрининг доноров и реципиентов перед пересадкой органов рекомендован в Европейском союзе и осуществляется в нескольких странах. В Регионе Западной части Тихого океана всеобщий скрининг доноров крови и скрининг перед пересадкой органов практикуется в Японии, а в Австралии эти два вида скрининга рекомендованы для представителей группы риска.

Для достижения цели по элиминации передачи болезни Шагаса человеку и оказания медицинской помощи инфицированным во всем мире ВОЗ намерена расширять сотрудничество на глобальном уровне и усиливать региональный и национальный потенциал в области борьбы с заболеванием.

Примечания

1. Аргентина, Белиз, Боливия (Многонациональное Государство), Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Сальвадор, Французская Гвиана, Гватемала, Гайана, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Суринам, Уругвай и Венесуэла (Боливарианская Республика).